Kedi ve Köpeklerde Karaciğer Cerrahisi
GİRİŞ
AMAÇ:
Bu derleme ile ülkemizde çok fazla üzerinde durulmayan ve operatif olarak ender uygulanan “Karaciğer Cerrahi İşlemleri”nin tanınması ve değerlendirilerek uygulanışının yaygınlaştırılması, teşhis tekniklerinin tanıtılması ve bu hastaların tedavilerinin sağlanmasını amaçlamaktayız.
GENEL BİLGİLER ANATOMİ :
Köpekte ortalama 450g ağırlığında koyu kırmızı renkli bir organdır. İki adet yüzü vardır, fasies diyaframatika ve fasiyes viseralis. Orta kesimi hafifçe içbükeydir ve bu küçük alan peritonla örtülmez (area nuda).Üst kenarından alt kenarına kadar çaprazlamasına bir oluk (sulkus vena kava) seyreder. Fasiyes visseralisin orta kısmında enlemesine çapraz ve geniş bir yarık vardır. Bu yarık karaciğerin kapısı olan porta hepatis’tir. Buradan damarlar ve sinirler karaciğer dokusuna girer ve dağılırlar, fonksiyonel damarlar ve safra kanalı buradan çıkarak sistemlerine doğru yol alırlar. Bu kapının alt kısmında vena umblikalis’in obliterasyonu sonucunda oluşan ligamentum teres hepatis (ligamentum venosum) yer alır. Fötal dönemde duktus venozus, umblikal venadan kanı venoz hepatik sisteme bağlar. Doğum sonrası fibrozis ile bu oluşum yok olur ve ligamentum venosum adını alır. Yine aynı çukurda safra kesesi bulunmaktadır. Karaciğerde üretilen safra hepatositlerin arasından kanallara geçer oradan interlober kanallar vasıtasıyla safra kesesinde birikir. Altı adet lobu vardır. Sınırları genelde keskindir ancak genç hayvanlarda, infiltratif, konjestif veya yaralı karaciğer yuvarlak sınırlıdır. Karaciğerin üst kısmı diyaframa sıkıca bağlanmıştır, alt kısmı ise serbesttir. Dış yüzünün büyük bir kısmı peritoneum visserale ile örtülüdür, bu örtü aynı zamanda organın tunika serozasını oluşturur. Karaciğer pek çok bağ ile asılmaktadır. Bu bağlar : ligamentum falsiforme hepatis, lig. koronaryum hepatis, lig. triangulare (sağ ve sol kolları), lig. hepatorenale’dir. Karaciğer iki adet getirici damara sahiptir, yüksek basınçlı arteriyel sistem ve düşük basınçlı portal sistem. Portal vena mideyi, barsakları, pankreası ve dalağı direne eder. Vena hepatika ise karaciğeri vena kava’ya bağlar. Kan, adetleri iki ile beş arasında değişen hepatik arterler vasıtasıyla gelir. Karaciğerin atardamarı arteria hepatika’dır porta hepatis’te iki ana kola ayrılarak organın içerisinde dağılır.Sempatik sinir lifleri nervii splenici’den, parasempatik lifleri ise nervus vagus’tan köken alır. Parasempatik sistem karaciğer salgısının artmasını ve duodenuma akmasını sağlar. Karaciğerin cranial lokasyonu derin göğüslü ve büyük hayvanlarda biyopsiyi zorlaştırmaktadır. Ensizyon hattını mümkün oldukça kranyal yapmak işlemi kolaylaştıracaktır.
CERRAHİ ANATOMİ (PORTOSİSTEMİK ŞANT (PSŞ) VAKALARI DİKKATE ALINDIĞINDA)
Köpeklerin portal venası 3-8cm uzunluklarındadır. Normal olarak kontrast radyografide ilk lumbar omurga hizasında portal sistem gözlenebilir. Kranyal ve kaudal mezenterik venler ile şplenik venin birleşiminden meydana gelir. Şplenik ven portal venaya torakolumbar birleşme noktasından bağlanır. Frenikoabdominal venalar kaudal venada böbrek venalarının 1 cm kadar kraniyalinde yer alırlar. Hepatik venalardan önce portal venaya frenikoabdominal venalara bağlanan her oluşum anormal olarak değerlendirilebilir.
KARACİĞERİN İYİLEŞMESİ :
Karaciğer tüm visseral organlar içerisinde benzersiz bir iyileşme yeteneği gösterir. Kısmen az miktarda bağ doku stromasına sahiptir, kan akışındaki değişimlere aşırı duyarlıdır. Organın %80’i alınsa dahi işlevini yerine getirebilir. Kesitler kapatılırken veya dikiş atılırken, safra ya da kan birikimine engel olmak gerekir . Aksi durumlarda koleksiyon oluşumunu çevreleyen hücrelerde işemi ve nekroz görülür, bu da daha ileri komplikasyonlara neden olacaktır. Büyük yaralanma ve kanamalarda ana arterler geçici süre ile ligatüre edilebilir. Ancak bunun faydalı olmadığı ağır travmatik olaylarda kanama hala durdurulamıyorsa total lobektomi endikedir.
PREOPERATİF ÖNLEMLER (GENEL)
Karaciğer vücuttaki en büyük bezdir. Pek çok metabolik olayın merkezidir, protein, yağ, ve karbonhidrat metabolizmasında önemli rolü vardır. Ne yazık ki karaciğer hastalıkları sorun dönüşümsüz duruma gelmedikçe bu görevlerde bir aksama görülmez. Karaciğer yetmezliği MSS, böbrek, sindirim, dolaşım sistemlerini de etkileyebilir. Şiddetli veya kronik karaciğer yetmezliği olan hayvanlarda kanamalar ciddi boyutlara ulaşabilir. Pıhtılaşma değerleri cerrahi müdahale öncesi ölçülmeli, eğer gerekli ise kan transfüzyonu yapılmalıdır. Karaciğer albumin, α ve β globulin, fibrinojen ve protrombin gibi pek çok plazma proteinini üretir. İleri karaciğer yetmezliği gösteren hastaların hipoalbunemik ve kusmaya bağlı olarak dehidre oldukları görülür. Bu hastalarda sıvı terapisi albumin seviyesini daha da düşüreceğinden, kolloid infüzyonlar ile birlikte elektrolit solüsyonların verilmesi gerekir. 2,0g/dl’nin altındaki albumin değeri olan hastalarda yara iyileşmeleri geç oluşur. Ciddi elektrolit kayıpları oluşmasa da, potasyum seviyesi iyi gözlenmelidir. Azalan pıhtılaşma faktörü sentezinden ötürü koagülopatiler görülebilir. Belirlenen vakalarda, operasyon öncesi pıhtılaşma faktörleri kontrol edilmeli ve taze kan transfüzyonu ile operatif kanamalar minimize edilmelidir.Bazı hastalar, gıdasal yetmezlikler, koagulasyon bozuklukları veya gastrointestinal kanamalar sonucu anemi gösterebilirler. %20’den düşük Htc değerine sahip hayvanlara preoperatif kan transfüzyonu sağlanmalıdır. Pek çok karaciğer hastası anoreksik vaziyettedir ve cerrahi öncesi özel besleme ve bakıma muhtaçtır. Hepatik yetmezlik , hipoglisemi oluşturacağından kan glikoz seviyesi izlenmeli ve sıvı takviyesi ile bu açıklık giderilmelidir. İleri derecede asites oluşan hastalarda diafram deplasmanı ve ciğer genişleme kapasitesinin azalması sonucu solunum aksayabilir. Bu hastalarda anestezi öncesi, abdominal sıvının bir kısmının yavaşça alınması hipoventilasyon riskini azaltacaktır. Hepatikensefalopati hastaları cerrahi müdahale öncesinde diet, uygun antibiotik, lavman, sıvı takviyesi gibi yöntemlerle desteklenmelidir. Ciddi karaciğer hastalığı olan hayvanların serum albumin, glikoz ve elektrolit düzeyleri dikkatle izlenmelidir.
ANTİBİYOTERAPİ :
Karaciğerde normalde anaerob bakteriler mevcuttur ve işemi/hipoksi durumlarında çoğalırlar. Bu nedenle karaciğer cerrahisi uygulanacak hastaların çoğunda profilaktik antibiyoterapi endikedir. Bu antibiotiklerin etkisi; deprese olmuş karaciğer metabolizması, dolaşım bozuklukları, hipoalbunemi veya safra atılımındaki azalmalar sonucu değişir. Antibiyotikler özellikle hepatikensefalopati, bakteriyel hepatit ve karaciğer apselerinde endikedirler. Anaerob etkili geniş spektrumlu antibiotikler (penisilinler, metronidazol, klindamisin) oldukça etkilidirler ve hepatoselüler yetmezlik gösteren hastalarda güvenle kullanılabilirler. Metronidazol 60mg/kg üzeri dozlarda uygulandığında bazı köpeklerde sinirsel belirtilere neden olabilir. Potansiyel hepatotoksik ajanlardan (kloramfenikol, klortetrasiklin, eritromisin vb.) özellikle uzak durulmalıdır.
PREOPERATİF ÖNLEMLER : (NEOPLAZİK VAKALAR BAKIMINDAN)
Eğer mümkünse hasta cerrahi operasyon öncesi stabilize edilmelidir. Sıvı tedavisi ile elektrolit dengesizliği düzeltilmelidir. Ciddi anemik (%20’den düşük PCV) veya kanama bozuklukları olan hayvanlara kan transfüzyonu yapılmalıdır. Pıhtılaşma sorunu olan veya trombositopenik (20.000 PLT/µl’den az) hayvanlara plazma veya kan transfüzyonu operasyonu güvenli kılmak için uygulanmalıdır. Protrombin veya kısmi tromboplastin zamanı uzamış hastalar operasyon öncesinde, esnasında ve sonrasında takip edilmelidirler. Asites şiddetli ise anestezi öncesi yavaş direnç ile solunumun deprese olması engellenebilir.
ANESTEZİ (GENEL)
Hepatik yetmezliği olan hayvanların, karaciğer metabolizmalarının bozulması, düşük kan akışı, üretimin (özellikle proteinlere yüksek düzeyde bağlanan ajanlarda) ve salgılanmanın da azalması sonucu bazı ilaçları metabolize ve inaktive etme yetenekleri azalır. Kullanılan ilaçların etki sürelerinin uzaması veya istenmeyen yan etkilerin görülmesi mümkün olabilir. Asetilpromazin nöbet eşiğini düşürdüğü için hepatikensefalopati vakalarında kullanılmamalıdır. Aynı zamanda sistemik damar direncini de düşürerek bazı ilaçların (prokain, süksinilkolin gibi) metabolizmalarını da aksatabileceğinden karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Diazepam düşük dozlarda MSS’ni deprese ederken, kardiopulmoner sistemi deprese etmez, nöbet eşiğini yükseltir ve flumanezil ile antagonize edilebilir. Bu sebeple uygun bir ajandır. Diazepam bir opioid ile birlite daha iyi çalışabilir, zira tek başına bazı davranışları inhibe edebilmektedir. Hipoalbunemik hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Çoğu opioid karaciğer üzerinde ciddi zararlı etki oluşturmaz. Ancak IV morfin, karaciğer yetmezliği olan köpeklerde histamin salınımı ve hepatik venöz spazm sonucu hepatik konjesyona sebep olabilmektedir. Bazı opioid analjeziklerin düşük karaciğer aktivitesinde etkileri uzasa da antagonize edilebilirler. Barbitüratlar uzun etki sürelerinden dolayı bu hastalardaki kullanımlarından kaçınılmalıdır. Ketamin köpeklerde karaciğerde metabolize edilir (kedide büyük bir kısmı değişmeden idrarla atılmaktadır) ve ensefalopatik hastalarda nöbetleri tetikleyebilir.Bu nedenle orta derece karaciğer yetmezliği olan köpeklerde düşük dozda kullanılabilirken, şiddetli yetmezlik geçiren hayvanlarda kullanımlarından kaçınılmalıdır. Karaciğer cerrahilerinde solunum anestezisi tercih edilmektedir. Kalp performansı, solunum ve idrar çıkışı takip edilmelidir. Hiperventilasyon, portal kan akışını bariz miktarda azaltır. Halotan ve isofluran portal akışı azaltsa da, isofluran arteriyel akışı hızlandırarak hepatik oksijenizasyonu korur. Halotana kıyasla isofluran, herhangi bir postoperatif hepatik disfonksiyona neden olmaz. Bu nedenle isofluran doğru tercih olacaktır. Kan gazı, basıncı, glukozu, Htc, TP‘in izlenmesi faydalı olur.
ANESTEZİ : (PSŞ VAKALARINDA)
Anestezide özellikle özen gösterilmelidir. Karaciğer metabolizmasının yavaşlaması ve serum protein oranındaki azalma göz önünde bulundurularak ajan seçimi ve doz ayarı yapılmalıdır. Diazepam gibi yüksek protein bağlayan ya da karaciğer metabolizasyonu yüksek olan barbitüratlardan kaçınmak gerekir. Dönüşümlü bir opioid ile birlikte antikolinerjik uygulamasını takiben kapalı devre anestezi altında Isoflurane anestezisi uygun olacaktır. Hiipotermi, aritmi ve taşikardi değerlerine dikkat etmek gerekir.
ANESTEZİ : (NEOPLAZİLİ VAKALAR)
Asites bulunan hayvanların solunumu destek gerektirebilir ( IPPV : Intermitent pozitif basınçlı ventilasyon). Kaudal vena kava’ya uygulanan basınç, büyük karaciğer kitleli hastalarda venöz dönüşü azaltarak kardiyak çıkışın azalmasına neden olur.
DİKİŞ MALZEMELERİ VE ÖZEL EKİPMANLAR
Giyotin biyopsileri için genellikle geniş (0-2) kromik katgüt ya da poliglaktin 910 kullanılır. Dikiş güvenliği yüksek malzemeler operasyonu kolaylaştırır. Polydialson veya poliglikonat iplikler damarların ligasyonunda veya lobektomilerde kullanılabilir.
CERRAHİ TEKNİKLER :
Karaciğer cerrahisi gevrek bir organ olmasından dolayı zordur ve dikkat gerektirir. Fibröz dokunun seyrek oluşu damar ve safra kanallarının retraksiyonunu güçleştirir. Kesildikten sonra damar ve kanalların ligasyonu neredeyse imkansızdır. Hemostaz için baskı uygulanması kolaylıkla işemi ve nekroza neden olur. Kan döngüsü ve oksijenizasyon kesilmemelidir. Zira bu durum karaciğerdeki anaerob bakterileri aktive edebilir. Tüm bunlar göz önünde bulundurulacak olursa karaciğer cerrahisinin diğer abdominal organlardan farklı olduğu görülecektir. Deneysel laparotomilerde karaciğerde anormal büyüme veya bozukluk şüphesi varsa mutlaka biyopsi örneği alınmalıdır. Karaciğer biyopsisi bilinen veya şüphelenilen yetmezliklerde endikedir. Perkutanöz, laparoskopi ile veya cerrahi tekniklerle gerçekleştirilebilir. Parsiyel hepatektomi daha seyrek uygulanıyor olsa da tümoral veya travmatik durumlarda uygulanabilir. Standart yaklaşım abdominal kraniyoventral mediyan hattır. Daha geniş saha gerekirse sternumun kaudal kısmına kadar ensizyona devam edilebilir.
Karaciğer Hastalıkları ve Cerrahi Sağaltım Teknikleri
1)BİYOPSİ ve TEŞHİS TEKNİKLERİ
A) PERKUTANÖZ KARACİĞER BİYOPSİSİ:
Perkutanöz kitle biyopsisi veya ince iğne aspirasyon biopsisi diffuz karaciğer hastalıklarında etkili olsalar da, ultrason rehberliğinde fokal lezyonlara da doğrudan ulaşmak mümkündür. Klinik kanamalı, ciddi trombositopenik (20,000 trombosit / µl’den daha az ise), boşluklu lezyonlarda veya büyük damar yaralanmalarında (ultrason ile belirlenebilir) uygulanmamalıdır. Zira kontrol edilemeyen kanamalar veya abdominal enfeksiyonlara neden olabilir. Bu hastalarda ince iğne aspirasyon biyopsilerinde dahi dikkat etmek gerekmektedir. Doku örnekleri TRU-CUT biopsisi veya otomatik biyopsi cihazları ile (“Bard Biyopsi Aleti “gibi) alınabilir. Meninghi veya Vim Silverman iğneleri de kullanılır. Meninghi iğnesi vakum kullanılarak dokunun içeri çekilmesini sağlar. İnce iğne aspirasyon biyopsisi normal enjektörler veya aplikatörlerle, 20-25 numara ve 1-3 inch’lik kanüllerle yapılabilir. Histopatoloji için kanül çıkarılıp formaldehit solüsyonuna konulmalıdır. Fiksasyon tamamlanınca iğneden örnek doku çıkarılıp incelemeye alınabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi diffuz neoplazilerde (ör. Lenfosarkoma) , fungal hastalıklarda, idiopatik lipidosiste teşhis için uygundur. Yine de bu teknik teşhiste yetersiz kalabilir.Kitle biyopsilerinde iki veya üç örnek alınmalıdır. Sedasyon veya ağır tranklizasyon altında transtorasik veya transabdominal olarak uygulanabilir.
TEKNİK:
Hayvan dorsal pozisyonda yatırılır. Xiphoid bölge etrafı traşlanır ve aseptik koşullar sağlanır. Sol taraftan Xiphoid proses ile kostal köprü arasından küçük bir ensizyon açılır. Biyopsi iğnesini kraniodorsal doğrultuda ilerletilir ve yavaşça median hattın soluna doğru açı verilir. Direnç hissedene kadar iğneyi ilerletilir. Ultrason rehberliğinde yapılan uygulamalarda karaciğer yüzeyine getirilir ve örnek gerekli görülen yerden alınır.
B) CERRAHİ BİYOPSİ TEKNİKLERİ :
Bilinen veya şüphelenilen bir karaciğer hastasının deneysel şelyotomisinde rutin olarak biyopsi uygulanmalıdır. Cerrahi biyopsinin avantajı tüm organın palpe edilmesine, fokal lezyonların belirlenmesi ve histopatolojik tanıya gidilebilmesine, kültür gibi çeşitli analizlerin yapılmasına olanak sağlamasıdır. Ayrıca biyopsi esnasında oluşan kanamalar kontrol altına alınabilir. Eğer generalize bir hastalık söz konusu ise en rahat noktadan minimum komplikasyon riski ile örnek almak mümkündür. Fokal lezyonlar görüldüğünde tüm organ parenşim dokudaki gizli odaklara karşı dikkatlice palpe edilmelidir. Karaciğer yetmezliği bulunan hastaların örneklerinde yapılan histopatolojik incelemeler sonucu tedavi stratejisi, prognoz ve diğer bilgiler edinilebilir.
GİYOTİN YÖNTEMİ İLE HEPATİK BİYOPSİ :
Lobun ucuna bir düğüm halkası yerleştirilir. Düğüm iyice sıkıldıktan ve paranşim dokuyu ezdikten sonra bistüri ile düğümün 5mm distalinden kesit atılır. Ayrıca pek çok düğüm ile daha yaygın ya da oval kesitler yapmak mümkün olur. Örneği ezmemek için pens gibi aletlerle alınan parçayı tutmamak ve doğrudan fiksatör ajana koymak gerekir. Alan kanamalara karşı kontrol edilir var olan kanamalar durdurulur. Panç biyopsi tekniğinde dikkat edilmesi gereken nokta örneğin alınacağı noktanın organın kalınlığının yarısından daha derin olmamasıdır. Örnek alındıktan sonra bölgeye baskı uygulayarak kanama durdurulur.
PARSİYEL LOBEKTOMİ :
Daha yaygın oluşumlar veya derin damarlaşmalar ile karşılaşılınca başvurulabilecek bir tekniktir. Kanamaların kontrol edilmesi açısından oldukça tehlikeli bir uygulamadır. Bu nedenle pıhtılaşma sorunu olan hastalarda azami dikkat gerektirir. Zımba malzemeleri (stapler) hem total hem de parsiyel lobektomilerde kullanılsa da kanamayı durdurma konusundaki etkinlikleri tartışılmaktadır.
TEKNİK: Sağlıklı ve kusurlu dokunun sınırı belirlenir. Ensizyon hattı boyunca ince bir şekilde kapsula kesilir. Parmaklarla küt bir şekilde ezerek hat derinleştirilir. Parenşimal damarlar açığa çıkarılır ve ligatüre edilir (hemoklip kullanılabilir) ve ufak kanamalar koterize edilir. Parça alındıktan sonra açık kalan yüzey kuruyana ve kanamalar durana kadar beklenmelidir. Küçük kedi ve köpeklerde üst üste binen giyotin düğümleri atılabilir.
TOTAL LOBEKTOMİ:
Geniş yaralanmalar , bir veya birden fazla lobu içeren oluşumların sağaltımında geçerli bir tekniktir. Küçük kedi ve köpeklerde sol loblar diğerlerine göre daha rahat alınabilirler. Sağ lateral ve kaudat lob Vena kava’ya olan yakınlıklarından dolayı yaklaşımlarında çok dikkatli olmak gerekir. Postoperatif kanamalara karşı özelliklere köpeklerde takip çok önemlidir. Sol lob için küçük kedi ve köpeklerde parenşim, hilusun yakınından parmaklarla ezerek ayrılır. Ezilen bölgeyi içeren bir düğüm ile bölge bağlanır. Büyük ırklarda gerekli görüldüğü durumlarda sol lob ve sağ kaudat lob Vena kava’dan dikkatlice disseke edilebilir. Damarları ve safra kanalları hilus bölgesinde toplayarak bağlanır. Büyük damarlar çift düğüm ya da dikişlerle kapatılır. Paranşim dokunun dikişlere olan kısmı şişkin bırakılır böylece postoperatif kanama riski azalır. Kontrol edilemeyen kanamalara karşı ana damarlar geçici bir süre için ensizyon öncesinde bant ile ligatüre edilebilir.
ANAHTAR DELİĞİ TEKNİĞİ :
Esasen cerrahi olarak pek çok bölgede uygulanabilen bir tekniğin karaciğer modeline uygulanmış halidir. Temel olarak cerrahin iki parmağının sığacağı kadar bir ensizyon hatı abdomenin kraniyoventral kesiminden uygulanır. Sternumun kaudal prosesinin hemen kaudalinden bölgeye ulaşılır. Karaciğer parmaklarla palpe edilir ve göğüs çeperine bastırılarak sabitlenir. Biyopsi iğnesi bir diğer lateral ensizyon ile sabitlenmiş olan loba perkutanöz olarak veya aynı delikten uygulanır. Alınan parçalardan sonra baskı bir süre daha pıhtılaşma için devam ettirilir ve abdomen rutin olarak kapatılır.
C) JEJUNAL PORTOGRAFİ :
TEKNİK :
Jejenumun bir halkası sabitlenir. Mezenterik sınır yakınlarında bir damar bulunur ve etrafına iki dikiş atılır ve damarlar ekarte edilir . 20-22 numara kateter ile damara girilir ve önceden yerleştirilen dikişlerle sabitlenir. Heparinli bir uzatma seti ve üç yollu tıpa ile abdominal ensizyon geçici olarak kapatılır. Su bazlı bir kontrast madde verilir ( Renovist 2ml/kg canlı ağırlık) ve son mililitre verilirken çekim yapılır. Lateral ve ventrodorsal çekimler şantın yerinin belirlenmesinde yardımcı olacaktır. Aynı kateter daha sonra basınç ölçümü için de kullanabilir.
D) LABORATUAR :
Psş’ta:Albumin; vakaların %41’nde serum albumin seviyesi normalin altındadır. Malnutrisyon gözlenir. Safra Asidi; açlık serum safra asidi konsantrasyonu 78,9mmol/lt ( normal referans değer 3,4mmol/lt) beslenmeden 2 saat sonraki değer 177mmol/lt (normal referans değer 12,6mmol/lt) olarak ölçülmüştür.Ürik asit; karaciğer yetmezliği nedeniyle Allantoin’e dönüştürülemez, değeri yükselir ve ürat taşlarının oluşumuna neden olur. BUN; hepatik üre siklusunun bozulmasından dolayı düşük çıkar.Amonyak; vakaların %93’ü açlık kan testlerinde artış gösterir. Kolesterol; konsantrasyonunda azalma görülür. İdrarda amonyum ürat kristalleri bulunur.
BOŞLUKLU LEZYONLARDA :
Genellikle kistlerde tipik bir bulgu yoktur. Nonrejeneratif anemi ve yangısal leukogram bir fikir oluşturabilir. Serumda hipoalbunemi, hipokalemi, hiperglisemi ve karaciğer enzimlerinde değişiklikler görülürken ALT değerindeki artış karakteristik değildir.
NEOPLAZİLERDE :
Nötrofili ve biyokimyasal değişimler gözlense de karakteristik değillerdir. Ancak tedavinin monitörizasyonu açısından faydalıdırlar. Orta - şiddetli anemiler ender de olsa bağdaştırılabilirler. Özellikle ekstrahepatik safra kanalları tıkandıysa serum bilirubin düzeyi artacaktır. Hipoglisemi sonucu klinik belirtiler görülür. Albumin, primer tümörlü vakalarda normal düzeylerdedir. Biyokimyasal anormallikler nadiren primer veya metastazik tümörlerde ilişkili olurlar.Laboratuar bulguları neoplazmik oluşum büyümedikçe genelde değişmezler. Bu da cerrahi rezeksiyonu zorlaştırır.
E) FİZİKSEL MUAYENE
P.S.Ş.’TA :
P.S.Ş.'lı pek çok hayvanda mikrohepati mevcuttur ve böbrekler çıkıntılı veya şiş hissedilir. Pek çok kedide iris bakır, altın rengi arasında gözlenir. Nörolojik belirtiler oluşabilir. Pityalizm kedilerde sık görülmekle beraber köpeklerde ender rastlanır.A-V fistüllü hayvanlarda muhtemelen büyümüş bir karaciğer veya asites gözlenir. Abdomenin kranialinde bazen oskulte edilebilen bir ses duyulur.
BOŞLUKLU LEZYONLARDA :
İnatçı ateş, hepatomegali ve abdominal genişleme görülür. Abdominal palpasyonda kitle ve gerginlik hissedilebilir.
NEOPLAZİLERDE:
Pek çok karaciğer tümöründe ortak bulgu hepatomegalidir. Ancak hepatik karsinoidler belirgin bir büyümeye yol açmayabilir. Sarılık ve/veya asites görülebilir. Hepatoselüler adenomalar yırtılıp hemoperitoneuma neden olabilir. Hepatomegali metastazik neoplazi ile daha az ilişkilidir, lenfosarkoma genellikle diffuz hepatik büyümeye sebebiyet verir.
F) RADYOGRAFİ, ULTRASONOGRAFİ, NÜKLEER GÖRÜNTÜLEME :
P.S.Ş.’ta :
Kesin teşhisi şantın cerrahi yöntemle bulunması, intraoperatif kontrast madde portografisi, ultrason veya nükleeer hepatik sintigrafi ile mümkündür. Splenografi , kranial mezenterik arterial portografi, celiac arteriografi , transsplenic portal kateterizasyon ve jejunal ven portografisi gibi pozitif kontrast çekim teknikleri mevcuttur. Basit grafide karaciğer genellikle ufalmış olarak görülür. Eğer şantın kaudal ucu T13’ün kranialinde ise intrahepatik, kaudakinde ise ekstrahepatiktir. Ultrasonografi ile Intra ve Ekstra hepatik şantlar görülebilir. damarlarda genişleme ya da kaudal vena kava ile temas görülebilir. Ekstrahepatik şantlarda safrakesesi görüntüyü engelleyebilir ancak karaciğerin yapısı ve damarlaşması teşhiste yardımcı olacaktır. İdrar kesesi ve böbreklerdeki taşlar sade grafilerde görüntüyü etkiler. Ultrason ile aynı zamanda A-V fistülün konumu da belirlenebilmektedir. Nükleer sintigrafi non invaziv bir şekilde anormal kan akışını tespit edebilir. Technetium 99m ( sülfür kolloidal radyoizotopu) ve IMP bu amaçla sıklıkla kimyasallardır. Kalp - karaciğer - kalp döngüsünün zamanı 2 saniyenin üzerinde olan hayvanlar klinik olarak sağlıklı kabul edilirler. Hatalı pozitif vakalar bildirilmemiştir. Ancak küçük çaplı şantlar portal sistemin periferine yakın ise veya mikrovasküler hepatik displazi var ise negatif sonuç verebilirler. IMP barsak mukozasından hızla emilerek karaciğerden geçen veya geçmeyen portal kanın hesabını sağlar. IMP aktive edilmiş karaciğer ve akciğer ile daha sağlıklı sonuçlar verecektir. Dinlenme pozisyonunda hesaplama yapılmamalıdır. Nükleer sintigrafi kullanışlı, non invaziv bir tanı yöntemidir. Ancak hepatik mikrovasküler displazili hayvanlarda uygun bir seçenek değildir.
KİSTLER APSELER:
Ufak kistler genellikle abdominal radio-/ultrasonografilerle teşhis edilebilir. Büyük hepatik kistler belirgin , radiopak ve genellikle kranial abdominal bölgede gözlenir. Abdominal grafilerde hepatomegali ile beraber eğer apse belirgin ise görülebilir. Hepatik parenşimde gaz görülmesi bakteriyel üreme ile bağdaştırılabilir. Kedi ve köpeklerde en makul yöntem Ultrasonografidir. Hepatik apseler hipoekoik veya anekoik olarak görülen bazen hücre üremelerine bağlı miksekoik görüntüler oluşturabilirler. Sintigrafi ve bilgisayarlı tomografi oldukça hassastır ancak daha nadiren kullanılırlar. Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi cerrahi öncesi yapılabilir. Ancak bu apsenin patlamasına ve diffuz peritonite yol açabileceğinden dikkat gerektirir. Kistlerin içerikleri normalde transudat karakterlidir. Hepatik kistli kedilerde böbrekleri konkurent kistik sendroma karşı incelemek gerekir.
NEOPLAZMİK OLUŞUMLAR:
Abdominal grafiler kitle veya metastaz teşhisi için faydalı olabileceği gibi , asites durumlarında işlevsizdirler. Pulmoner metastaz sıklığı göz önünde bulundurulursa toraks grafisi almak da faydalıdır. Ultrasonografi lezyonun lokalizasyonu ve boyutu hakkında bilgi verir. Özellikle asites varlığında çok faydalı olur. Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biopsisi preoperatif teşhis sağlar.
2) DAMAR ANOMALİLERİ
Portosistemik damar anomalileri veya portosistemik şant, mide, barsak, pankreas ve dalaktan gelen kanın karaciğere uğramadan doğrudan dolaşıma geçmesine neden olan damar anomalileridir. Ekstrahepatik veya intrahepatik olarak gözlenebilirler. Portal kan karaciğerden geçerken içerdiği toksinler deaktive edilerek dolaşıma geri döner. Bu damarlardaki bozukluk bu toksinlerin dolaşımda kalmalarına neden olur. Ek olarak pankreas ve barsaklardan gelmesi gereken önemli hepatotrofik maddeler karaciğere ulaşamazlar. Bunun sonucunda hepatik atrofi veya ufalmalar görülebilir. Hepatik yetmezlik veya hepatoensefalopati sıklıkla görülür. Hepatikensefalopati karaciğer yetmezliği sonucu oluşan santral sinir sistemindeki bozukluklardır. Amonyak, metionin/merkaptanlar, kısa zincirli yağ asitleri, aromatik amino asitler, amino bütirik asit gibi maddeler hatalı nörotransmiter salınımlarına neden olabilir. Portosistemik şantlar intra ve ekstra hepatik olarak ayrılırken, ayrıca konjenital ve edinsel olarak da ayrılırlar. Konjenital ekstra hepatik şantlar genellikle tek damarın kaçak yaparak dolaşıma karışması ile karakterizedir. Ekstra hepatik tek damarlı P.S.Ş.’lar %63 oranında köpeklerde görülür, kedilerde de görülebilir. Pek çok P.S.Ş. vakası kedi ve köpeklerde bildirilmiştir. Bunlara örnek olarak (1) Vena portadan kaudal vena kavaya , (2) vena portadan azygoz venaya , (3) sol gastrik venden kaudal vena kavaya, (4) dalak venasından kaudal vena kavaya, (5) sol gastrik , kranial mesenterik, kaudal mezenterik veya gastroduodenal venadan caudal vena cavaya, (6)bunların kombinasyonları gösterilebilir. İntrahepatik şantlar genelde tektir ve konjenital olarak doğum sonrası duktus venosus’un kapanmaması ya da hepatik vene veya kaudal venaya anastomozların oluşması sonucu meydana gelebilir. Konjenital intrahepatik P.S.Ş.’lar köpeklerde tekli şantların %35’ini oluşturur. Edinsel P.S.Ş.’lar genelde multiple sızıntılı görülür ve köpeklerdeki vakaların %20sini oluşturur. Oluşumları portal hipertansiyona bağlıdır. Bu hipertansiyon fötal dönemde aktif olan ve sonradan kapanan damarların yeniden açılmasına neden olur. Çoklu şantlar genelde şiddetli ve kronik karaciğer hastalıkları ile ilişkilidir. Fakat venookluziv karaciğer hastalığında da oluşabileceği bildirilmiştir. Çoklu şantların genellikle 1 ve 7 yaş arasındaki hayvanlarda görülmesine rağmen çoklu edinsel PSŞ’lar 4 aydan genç köpeklerde hepatobilier fibrosise bağlı olarak görülmüştür. Sıklıkla etkilenen ırklar German Shepard, Dobermann Pinscher ve Cocker Spaniel’dir. Kedilerde de edinsel çoklu şantlar görülmüştür. A-V fistül teşhisi konan pek çok köpek genç yaştadır ( 1,5tan genç ) 1,5 yaşında kısa tüylü bir kedide de A-V fistül olgusu olduğu düşünülen bir vaka bildirilmiştir.
GEÇMİŞ :
PSŞ'lı hayvanların geçmişleri birbirlerinden oldukça farklıdır. Genellikle büyüyemez, ufak kalırlar ya da ağırlık kayıpları görülür. Diğer sık görülen belirtiler anoreksi, depresyon, kusma, polidipsi veya poliüri, ptialismus (özellikle kedilerde), pika, amarozis, davranış bozuklukları. Bazı hayvanlarda üriner sorunlar da gözlenmektedir (hematüri ,disüri, pollaküri, strongüri, üretral tıkanma) ve bu sorunlar ürat ürolityazisi ile ilişkilidir. Genelde gözlenen ilk anomali karaciğerde metabolize edilen tranklizan veya anestezik ilaçların etkilerinin uzamasıdır. Hepatikensefalopati belirtileri (ataksi, bitkinlik, stupor, daire çizme,amarozis, nöbetler veya koma vs..) genellikle intermitent olarak ve yüksek protein diyetlerinin verilmesinin ardından görülür. Yine de bu kadar az veri ile teşhise gidilmemelidir. Belirtiler oldukça değişkendir ve hasta bazen sadece aşırı derecede sakinlik gösterir. Ayrıca hepatikensefalopati gastrointestinal kanamalar (paraziter irritasyon veya ülserasyon) sonucu şiddetlenebilir. Sağlıklı görünen ancak anesteziden geç uyanan hayvanlarda PSŞ'dan şüphelenmek gerekir. Hepatik A-V fistül bulunan köpeklerdeki en sık gözlenen belirtiler ani depresyon, asites ve kusmadır. Kronik seyirli bir hastalık olmasına rağmen, akut gastrointestinal veya nörolojik semptomlar gözlenir. Asites olgularında transudat saftır ve serum albumin düzeyi 1,8 g/dl'den yüksektir. Pek çok hayvanda gastrointestinal yabancı cisimler görülür, bunun sebebi muhtemelen gastrointestinal irritasyon sonrası pika oluşmasıdır. Yabancı cisimler A-V hepatik fistüllü köpeklerde sık görülür ve genelde hayvan bu sebeple oluşan komplikasyonlar nedeni ile kliniğimize gelir.
MEDİKAL TEDAVİ:
Sağaltım cerrahi olarak yapılmalıdır. Medikal sağaltım ile yaşam kalitesi arttırılabilse de bildirilen vakalarda yaşam süresinin 2 ay ile 2 yıl kadar uzatılabildiği görülmüştür. Cerrahi tedavinin mortalite oranının yüksek olmasına karşın medikal tedaviyle kıyasla yaşam süresini uzattığı düşünülürse daha uygun bir seçenektir.Medikal tedavide amaçlanan ensefalopatiye neden olan etmenlerin eliminasyonu ,bakteriyel üremenin engellenmesi ve asit/baz, elektrolit dengesinin sağlanması olmalıdır.
CERRAHİ TEDAVİ:
Cerrahi tedavinin amacı anormal damarı bulmak ve bağlamak ya da zayıflatmaktır. Genellikle şantların tamamen bağlanması ölümcül karaciğer hipertansiyonuna neden olacağından bu gibi büyük damarların zayıflatılması gerekmektedir. Total ligasyon mümkün değilse ikinci bir cerrahi müdahale ile aylar sonra şant tamamiyle kapatılabilir ya da özel tekniklerle tek operasyonda zayıflatılarak zaman içerisinde kapanması sağlanır. Eğer şantlar laparotomide görülürse, pozitif kontrast portografilere ihtiyaç kalmayacaktır. Bunun faydaları ayrıca operasyon zamanının kısalması, hasta sahibinin masraflarının azalması ve hayvanın hipertonik madde yükü altında bırakılmaması olarak sayılabilir. Ancak görsel olarak belirlenemeyen şantlar intraoperatif portografi gerektirecektir. Portografi cerrahi müdahale öncesinde yapılabilir ancak operasyon süresini kısa tutmak adına tek başına ayrı bir operasyonda yapılması akıllıca olacaktır.Preoperatif dönemde hasta kimyasal olarak dengelenmeli ve antibiyotik uygulamaları (sefalosporinler) yapılmalıdır.
TEKNİK :
Tek ekstra hepatik şantlar anormal damarın zayıflatılması ya da tamamen ligatüre edilmesi ile tedavi edilirler. Çoklu hepatik şantlı hayvanlarda kaudal vena kava bandajı uygulaması endike olabilir. Arteriyovenöz fistüller etkilenen lobun alınması ile sağaltılırlar. Portal basınç şant veya vena kava bağlanarak ölçülmelidir. Köpeklerdeki normal portal basıç 8-13 cm H20 dur ve bu normal dolaşım basıncından 7-8 cm H2O daha yüksek bir değerdir. Ancak tekli şant bulunan vakalarda bu değer sistemik venöz basınca çok daha yakındır. Aşırı portal venöz basınç dalakta konjesyona, portal hipertansiyona ve ölüme neden olabilir.
A) TEKLİ EKSTRAHEPATİK ŞANTLARIN BAĞLANMASI:
Abdominal ensizyonla bölge açılır. Duodenumu sola ve ventrale çekerek portal vena görülür. Kaudal vena kava, renal venalar, frenikoabdominal venalar belirlenir. Anormal damar oluşumu belirlenemezse, omental bursa çekilerek mide ileri itilir ve bölge açılır. Portal venadan çıkan ve vena kavaya giden kusurlu damarlar belirlenir. 2-0 ipek iplikle sabitlenir ve ayırılır. 20-22 numara kateter ile jejenum damarlarına girilerek portal basınç ölçülür. Taban değerler elde edilince şant yavaşça bağlanır ve tekrar ölçüm alınır. Bu işlem ani bir basınç artışına neden olacaktır. Portal basıncın taban değerlerinin 10cmH2O üstüne çıkmamasına özen gösterilmelidir (22-23 cmH2O’yu aşmamalı). 5-10 dakika için dalağı konjesyona yönelik incelemek gerekir. Böbrekler ve safra kesesi taşlara yönelik kontrol edilir, tespit edildiklerinde ve eğer hasta müsait ise operasyon esnasında uzaklaştırılırlar. Eğer hasta müsait değilse ikinci bir operasyon düşünülmelidir. Abdomen kapatılmadan önce biyopsi örneği alınması faydalı olacaktır.
B) İNTRAHEPATİK ŞANTLARIN BAĞLANMASI :
Damarları bulmak zor oluğundan bu işlem oldukça zordur. Şantın olduğu bölge palpe edildiğinde yumuşak olarak hissedilir ya da kaudal vena kavaya girişi parenşim doku ile çevrili değilse gözlenebilir. İntraoperatif ultrasonografi teşhiste kullanılmaktadır ancak çok başarılı olduğu söylenemez. İntrahepatık şantları tıkama konusunda kaudal kaval venotomi tekniği ile geçici hepatik okluzyon teknikleri denenmiştir (Breznock ve ark. 1983) . Bu teknikle şant yapan damarın kaudal venaya giriş bölgesi tespit edilmiş ve osteum kapatılarak sağaltılmıştır. Sol medial veya lateral loblarda uygulanacak prosedür şu şekilde olmalıdır. Ensizyon hattı kaudal sternebra’ya kadar ilerletilir. Sol üçgen ligament kesilir ve sol lateral lob serbestlenir. Keskin ve küt diseksiyon teknikleri ile damar bulunur. Bir yandan basınç değerlerini okurken tek ipek iplik ile damar kapatılır.
C) ÇOKLU ŞANTLARDA KAUDAL VENA KAVA BANDAJI :
Bu sürecin amacı sistemik venöz basıncı portal sistem basıç eşiğine ya da yakınına getirmektir. Bunun avantajı hepatik kan akışının devamının sağlanmasıdır. Potansiyel negatif yanları ise asidik bir birikim oluşması ve arka çeyreklerde subkutanöz ödemdir. Bu gibi komplikasyonlar geçicidir. Portal ve Kaval basıncın aynı anda izlenmesi için çift kateterizasyon gerekmektedir. Çoklu ekstrahepatik şantlar genellikle deneysel laparotomilerde gözlenirler. Bulgular büyük olasılıkla, genişlemiş mezenterik venalar, normalden geniş portal vena, ve anormal bağlantılar olacaktır. En sık karşılaşılan bölge, sol böbrek civarıdır. Ancak abdomenin ilgili pek çok yerinde de gözlenebilirler. Portoazigöz bağlantılar da klinik vakalarında teşhis edilmiştir. Abdominal damar ve dokularda oluşabilecek olası değişiklikler karşısında ensizyon ve yaklaşımda dikkatli olmak gerekir. Falsiform ligamentin kesilmesi pek çok damarın ligatür ve/veya koterizasyonunu gerektirebilir. Zira pek çok PSŞ’lı vakada asites mevcuttur. Bu asidik içerik operasyon öncesi veya esasında uzaklaştırılabilir. Ayrıca bu hayvanlardan biyopsi örneği almak faydalı olacaktır.
TEKNİK :
Mezenterik dolaşım gözlenir. Organlar uygun bir şekilde uzaklaştırıldıktan sonra sol paravertebral bölgeye ulaşılır. Burada azigoz vena ile portal sistem ilişkisi incelenir. Sağ açılı pens ile Vena kava mümkün oldukça karaciğere yakın bir bölgeden sabitlenir. 0 veya 1 numara ipek iplik ile vena kava sıkılır. Kaval ve portal basınç takip edilir. Su ile ölçüm yapan barometrelerin geç ölçüm alacakları göz önünde bulundurulmalıdır. Ligatürün kaudali ile portal basınç eşitlenene kadar düğüm gerilir. Bandajın hemen ardından ani basınç düşüşleri gözlenebilir. Bağlama işlemi sonrasında mezenterik dolaşım 20 dakika kadar çok iyi izlenmelidir. Birkaç dakika içerisinde kaval basınç ilk bağlama anında ölçülen değerin altına düşecektir. Şantlar teker teker ya da toplu halde ligatüre edilmemelidir. Venöz kateterler çıkarılır ve karaciğer biyopsisi alınır.
D) A-V HEPATİK FİSTÜL SAĞALTIMINDA PARSİYEL HEPATEKTOMİ YÖNTEMİ:
Amaç etkilenen lobun bir kısmının uzaklaştırılmasıdır. Bu amaçla hepatik damarlar geçici olarak daraltılabilir veya doğrudan işlem yapılabilir. Eğer geçici daraltma uygulanacaksa azami 15 dakika sonra gevşetilmelidir. Bazı hayvanlarda kaudal vena kaval bandaj uygulaması da uygulanmıştır.
E) AMEROİD DARALTICI HALKA İLE DAMARLARIN ZAYIFLATILMASI:
Şantların dereceli olarak daraltılmasının amacı; ölümcül ani portal hipertansiyonun engellenmesi, karaciğer dokusunun yeni damarlaşmaya ayak uydurarak şantın kapatılması, bir seferde bağlanamayan damarların zaman içerisinde daraltılmasıdır.Ameroid halka 1950’lerden bu yana koroner arteriel stenoz, özefagal varisler ve Budd-Chiari sendromunda deneysel olarak kullanılan bir malzemedir. Ameroid higroskopik, sıkıştırılmış kazeinden oluşan ve sıvı ile temasa geçince genişleyen bir malzemedir. İlk 14 gün boyunca hızlı ve sonraki iki ay boyunca daha yavaş bir genişleme gösterir. Halkanın genişliği, tipi, çevresindeki sıvının niteliği ve sıcaklık bazı değişiklikler yaratsa da temel genişleme etkisini değiştirmez. Ameroid daraltıcı halka etrafında paslanmaz çelikten bir çerçevesi bulunan Ameroid’den oluşur.
TEKNİK:
Karaciğer cerrahisine uygun ensizyon, yaklaşım ve biyopsi materyalinin alınmasından sonra portal vena incelenir, karaciğere giriş bölgesinde bu damardaki hipoplazi veya atrezi ekstrahepatik bir şant varlığına işaret eder. Sonrasında kaudal vena kava incelenir Muayeneler sona erince, jejunal vena kateterize edilir ve 2-0 ipekle sabitlenir. Gerekli uzantılar yerleştirildikten sonra abdomen geçici olarak kapatılır ve portografi çekilir. Ameroid halka kullanımında basınç ölçümü gerekli olmayabilir. Portokaval şantlarda vena kava’ya en yakın bölgeden , portoazigöz şantlarda ise diyaframa en yakın bölge disseke edilerek damar açığa çıkarılır. Damar eğik hemostatik pens ile yükseltilir ve uçları açılarak yassılaştırılır. Böylece ameroid halka yerleştirilebilir. Anahtarı ile güvenlice sabitlenir. İnce barsak ve pankreas 5 dakika boyunca portal hipertansiyon sonucunda oluşabilecek olan siyanoz için gözlenir. Siyanoz görülürse daha büyük çaplı bir daraltıcı kullanılır. (3.5- 5 mm arasında değişen boyutları bulunmaktadır.)
3) BOŞLUKLU HEPATİK LEZYONLAR:
Boşluklu hepatik lezyonlar genelde kist veya apselerdir. Ancak neoplastik lezyonlar da boşluklu olarak görülebilirler. ( Ör: hemanjiomalar, adenomalar) Hepatik apseler parenşimde yer alırlar. Kistler kapalı, sıvı dolu ve sekret üreten epitelyum ile çevrilidirler.
GENEL BAKIŞ VE PATOFİZYOLOJİ :
Hepatik apseler kedi ve köpeklerde nadiren gözlenirler ve ekstra hepatik lezyonlar (tırmanan safrakesesi enfensiyonu, portal ven veya arter yolu ile hematojen enfeksiyonlar, çevre dokulardan temas ile ), hepatik travmalar (cerrahi biyopsi , penetre yaralar, küt travmalar) veya neoplaziler sonucu oluşur. Köpek karaciğerindeki bakterilerin sağlıklı hayvanlarda da bulunmasına rağmen apseler nadir görülürler. Bu çok iyi gelişmiş lokal savunma mekanizması ile bağdaştırılabilir. Zira iyi bir kanlanma ve retikuloendotelial hücrelerin fagositik aktiviteleri söz konusudur. Hepatik apseler genellikle yavrularda omphalophlebitis sonucu bir komplikasyon olarak görülür ve sıklıkla nekropside teşhis edilebilir. Diabetes mellitus karaciğer apseleri ile ilişkilendirilmiştir. Genelde etken pyojen bakterilerdir. Küçük apseler tedaviye gerek kalmadan iyileşebilirler. Hepatik kistler nadiren görülürler ve boyutları büyüdükçe çevre dokuların işlevlerini de aksatabilirler. Tek veya çoğul olarak bir veya pek çok lobta oluşabilirler. Konkurent polikistik renal sendrom kedilerde bildirilmiştir.
GEÇMİŞ:
Hepatik apselerin belirtileri çok farklıdır. Anoreksi, letarji, kilo kaybı, intermitent abdominal ağrı görülebilir.Pek çok hasta asemptomatiktir, ancak bazı kistler abdominal distansiyona neden olablir. Kistler nedeni ile oluşan sekonder enfeksiyonlar apse benzeri semptomlar oluşturabilir.
MEDİKAL TEDAVİ :
Sıvı tedavisi, elektrolit/pH dengelemesi ve antibiyoterapi esas alınmalıdır. Müsait koşullar oluşunca apseler rezeke edilmelidir. Preoperatif antibiyoterapi uygulanmalıdır. Bu amaçla ince iğne aspirasyonundan antibiogran yapılıp uygun antibiotik seçilmelidir. Gram negatif ve anaeroblara karşı mücadele önemlidir.Amox.+ Clav.Asit , Cefoxitin , cefazolin + metronidazol kombine terapileri etkili olacaktır.
CERRAHİ TEDAVİ :
Asemptomatik hayvanlarda kistlerin alınıp alınmayacağı konusu halen kesinlik kazanmamıştır. Yine de bu kistlerin büyüme veya enfekte olma riskleri göz önünde bulundurularak verilmiş kararlar kedi ve köpek vakalarında bildirilmiştir. Semptom gösteren kistler ve apseler uygun tekniklerle alınmalıdır. Preoperatif dönemde semptomatik hayvanlar cerrahi öncesi stabil ve uygun duruma getirilmelidirler. Kültür sonrası veya uygun olduğu düşünülen antibiyotikler uygulanmalıdır.
Pozisyon :
Linea Alba'dan abdominal ensizyona uygun şekilde yatırılır. Thoraks'ın ortasından pubise kadar uygun şekilde hazırlanmalıdır.
TEKNİK :
Apse ve kistler genelde partiyel hepatektomi ile sağıltılırlar. Bu doğrultuda kistik içeriğin abdomene dökülmesini engellemek için lümene dikkat etmek gerekir. Kist içeriğinden kültür yapmak faydalı olabilir, zira sekonder enfeksiyon riski her zaman için geçerlidir. Eğer apse veya kist lümenine girildiyse abdominal süngerler ile bölge tamponlanmalıdır. Eğer mümkünse etkilenen lob tamamiyle rezeke edilir. Lezyondan kültür ve histolojik inceleme istemekte fayda vardır. Karaciğerin geri kalanını benzeri oluşumlara karşı dikkatlice palpe edilir çevre dokular kontrol edilir.
4) HEPATOBİLİER NEOPLAZİ GENEL BAKIŞ VE PATOFİZYOLOJİ :
Primer hepatik neoplazmalar kedi ve köpeklerde nadiren görülür. Epitel veya mezenşim kökenli olabilirler. Hepatoselüler karsinomalar ve kolanjioselüler karsinomalar köpeklerde en sık teşhis edilen primer hepatik malign oluşumlardır. Hepatoselüler karsinomalar tek bir lobta veya noduler ya da diffuz şekilde pek çok lobta da oluşabilir. Kedilerde kolanjioselüler tümörler en sık görülen primer tümörlerdir. Hepatik karsinoidler ender görülen tümörlerdir ve neuroektodermal karaciğer katmanından köken alırlar. Bening kütleler (adenom veya kistler) nekropsilerde sık karşılaşılan oluşumlardır. Daha sık oluşmalarına rağmen malignant oluşumlar gibi semptomlara neden olmadıklarından genelde teşhis edilemezler. Kolanjioselüler karsinomlar primer olarak safra kanalı epitelinden köken alırlar. Ekstrahepatik safra kanalı ve safra kesesinin tümörleri nadiren görülür. Pek çok malignant primer hepatik tümör , metastatik karakterdedir. Karaciğerin diğer lobları veya hematojen lenfatik yolla çevre ya da uzak dokulara sıçrarlar. Epitelyal tümörler sıklıkla bölgesel lenf yumrularına veya ciğerlere metastaz yaparlar. Mezenşim kökenli tümörlerin daha çok dalağa sıçradığı görülmüştür.Karaciğerde metastazik neoplazi, primerden daha sık oluşmaktadır. Çünkü metastaz için çok uygun bir organdır. Zira abdominal organlara giden ve onlardan gelen kanın filtrasyonundan sorumludur. Lenfosarkoma en sık görülen sekonder karaciğer tümörüdür. Diğer metastazik tümörler pankreatik adenokarsinomlar, hemanjiosarkomalar, insülinomalar ve alimenter veya üriner yol tömörleridir.
EŞGAL:
Primer karaciğer tümörleri genelde yaşlı kedi ve köpeklerde gözlenir. Bilinen bir ırk predispozisyonu yoktur. Hepatoselüler karsinomalar erkek, kolanjioselüler karsinomalar dişi köpeklerde daha çok gözlenmektedir. Metastatik karaciğer tümörü bulunan köpekler, primer vakalardan nispeten daha genç olabilirler.
GEÇMİŞ:
Primer karaciğer tümörlü pek çok hayvanda karaciğer yetmezliğine bağlı semptomlar görülür. Hayvan letarjik, zayıf, anoreksik, kilo kaybı gösteren, kusan ve /veya poliüri / polidipsi gösteren formlarda gelebilir. Metastazik karaciğer tümörlerinin semptomları çok daha farklı olabilir.
MEDİKAL TEDAVİ :
Tedavi cerrahi olarak yapılmalıdır. Maalesef bu tümörlerin ciddi boyutlara ulaşmadan ve komplikasyonlar görülmeden teşhisleri zordur. Çünkü genelde yaşlı, kardiyak, renal veya başka metabolik sorunlar gösteren hayvanlarda gözlenirler. Medikal olarak, sıvı- elektrolit dengesi sağlanmalı ve beslenme desteklenerek cerrahi müdahaleyi atlatma şansı yaratılmalıdır.
CERRAHİ TEDAVİ :
Eğer tümör lokalize ve sınırları belirgin ise müdahale etkili olabilir. Hepatomegali veya nodüler cisimler içeren karaciğerden biyopsi materyali alınmalıdır. Zira ayırıcı tanı için histopatolojik teşhis şarttır. Pek çok lopta kitle bulunması metastaz kanıtı değildir. Çünkü primer karaciğer tümörleri birden fazla lopta meydana gelebilirler. Neoplazi şüphelerinde çevre lenf düğümleri ve organlar metastaza yönelik muayene edilmelidir. Hepatoselüler tümörler genellikle sol medial ve sağ lateral loblarda gözlenir. Pozisyon:Karaciğerin yaklaşımı kranyal medial hattan gerçekleştirilen ensizyon ile mümkündür. Ensizyon parakostal olarak devam ettirilebilir. Hazırlanan bölge pubise kadar traşlanmalıdır. Teknik :Parsiyel hepatekomi’de olduğu gibidir.
5) HEPATİK TRAVMA
Karaciğer kaburgalar tarafından darbelere karşı korunmaktadır ancak küt travmalarda sıklıkla zarar görmektedir. Parenşim ve/veya kapsulanın yırtılması ile oluşan kanamalar en sık görülen lezyonlardır. Penetre yaralar doğrudan dokuya, safra kesesi ve kanallarına zarar verebilir ki bunun sonuçları daha ciddi olabilmektedir. Karaciğer yaralanmalarında oluşan kanama neticesinde hipovolemik şok meydana gelir. Kanama devam edecek olursa plazma protein konsantrasyonunda da düşüş görülecektir. Intraabdominal kanamayı abdominoparasentez ile veya hemogram aracılığı ile teşhis edebiliriz. Abdominal grafiler sadece sıvının varlığına işaret edeceğinden daha spesifik tanı yöntemlerine başvurmak faydalı olur. Abdominal sıvıda , plazmadakinden daha yüksek miktarda safra bulunması safra sisteminde bir zedelenmeye işarettir. Bu zedelenmelerin komplikasyonları safranın irritan ve bakteri (Clostridia, Streptococcus , E.coli vs.) içeren bir salgı olmasından ötürü kimyasal, bakteriyel veya miks peritonittir. Aynı şekilde parenşim zedelenmelerinde de abdomenin bakteriyel kontaminasyonu söz konusu olacaktır.
TEKNİK:
Karaciğer yaralanmalarında tercih edilmesi gereken koruyucu tedavidir. Cerrahi müdahale safra sızıntısı durumlarında endikedir. Teknik olarak cerrahi müdahalede kanama görüşü çok daraltıyorsa PRİNGLE manevrası yapılabilir. Bir işaret parmağı ya da atravmatik pensin bir ucu epiploik foramene, aynı elin başparmağı ya da (pens kullanılıyorsa) pensin diğer ucu hepatik artere , portal venaya ve safra kanalına (porta hepatis’ten) baskı uygulanır. Parenşimdeki bu ciddi yaralanmalar parsiyel hepatektomi ile sağaltılabvilir. Diffuz kapiller kanamalar basınç ile durdurulabilir. Mide karaciğere baskı yapmak amaçlı kullanılabilir. Büyük damarların zarar gördüğü durumlarda organın kranial ve kaudalinden bandaj uygulaması şarttır ancak teşhis süresine göre değişmekle birlikte bu olgularda prognoz genelde kötüdür
POSTOPERATİF BAKIM (GENEL)
Reanimasyon döneminde hasta yakından izlenmelidir. İlaçların yarılanma ömürleri, karaciğer yetmezliği olan hayvanlarda oldukça uzayabilir ve bu da uyanma süresini etkiler. Hayvan kendisi sıvı ihtiyacını giderene kadar IV sıvı tedavisine devam edilmelidir. Kan glukoz seviyesi takip edilmeli ve karaciğer rezeksiyonlarından sonra hipoglisemi ile karşılaşılacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Albumin seviyesi takip edilmeli ve gerekli görülürse plazma ya da kan nakli yapılmalıdır. Bu aynı zamanda pıhtılaşma faktörlerinin seviyesinin de düzenlenmesi açısından faydalı olacaktır. Antibiyotik tedavisi operasyonu takip eden 2-3 gün boyunca devam etmelidir. Kusma, anoreksi veya ishal gibi durumlarda besin takviyesi de yapılmalıdır. Ağrıyı indirgemek için de uygun ağrı kesiciler verilebilir. PSŞ: Hayvanlar en az iki gün boyunca incelenmelidir. Ağrı kesici olarak butorfanol (0.4mg/kg IV 4 saatte bir) kullanılabilir. Diğer uygulamalar her karaciğer cerrahisi sonrası yapılması gerekenlerle aynıdır.
POSTOPERATİF BAKIM(BOŞLUKLU LEZYONLAR) :
Hayvanın sıvı alımı normal hale gelene kadar sıvı tedavisine devam edilmelidir. Antibiyotik tedavisi 7-10 gün devam etmelidir. Peritonit riskine karşı monitorizasyon (löykositoz, ateş , abdominal sıvı, abdominal ağrı varlıkları) şarttır. Kist vakalarında postoperatif riskler daha azdır.
POSTOPERATİF BAKIM (NEOPLAZİLER) :
Genellikle gıda alımı desteklenmelidir. Alınamayan prehepatik tümörler nadiren kemoterapiye cevap verirler. Karaciğer cerrahisi geçiren tüm hastalar ile bakım aynıdır.
KOMPLİKASYONLAR:
Biyopsi materyali kan içeriyorsa veya ezilerek zedelendiyse sonuç vermeyebilir. Safra yolları veya safra kesesi zedelenmelerinde peritonit oluşabilir. Leveile ve ark. Yaptıkları bir çalışmada ultrason rehberliğinde yapılan biyopsilerin komplikasyonlarının %1.2 dolaylarında olduğu tespit edilmiştir.En yaygın ve riskli olan komplikasyon kanamadır. Zira kanamalar dokunun gevrekleşmesine ve/veya dikişlerin çözülmesine neden olabilir. Özellikle doku dikilirken kesit yüzeyinin kabartılı bırakılmasına dikkat etmek gerekmektedir. Travma sonrası anaerob bakteriler kanlanmanın olmadığı loblarda üreyerek septik olaylara neden olabilir. Bu nedenle geniş spektrumlu antibiyotikler travma vakalarında ve cerrahi öncesi kullanılmalıdır. Hepatektomilerin en sık görülen komplikasyonları portal hipertansiyon, asites, ateş, koagulopatiler, ve/veya kalıcı safra direnajı olarak sıralanabilirler.
PROGNOZ
PROGNOZ(PSS):
Bidirilen mortalite oranı ektra ve intrahepatik şantlarda ameroid halka kullanımında %15 civarındadır. Damarın %50 ve daha fazlası daraltılırsa ölümcül portal hipertansiyon sonucu ölüm görülmüştür. %25 ve daha az yapılan daraltmalarda ölüm oranının bariz bir şekilde düştüğü görülmüştür. Komplikasyon olarak bazı hayvanların ameroid halka uygulaması sonrası çoklu ekstra/intra hepatik şantlar geliştirdiği görülmüştür.
PROGNOZ (BOŞLUKLU LEZYONLAR):
Hayvanın genel sağlığı , teşhisin süresi, konkurent peritonitin varlığına bağlıdır. Uygun cerrahi girişimler sonucunda prognoz genelde iyidir. Kist vakalarında ( cerrahi olsun olmasın) konkurent hepatik veya renal sendrom olmadığı sürece prognoz iyidir.
PROGNOZ (NEOPLAZMİK VAKALAR):
Genelde kedi ve köpekte primer hepatobilier malignant oluşumlar söz konusu ise kötüdür. Bir çalışmada hepatoselüler karsinomalı 18 köpekten 8’i operasyon sonrası 308 gün, 10 tanesi 377 gün yaşamıştır(Kosovsky ve ark. 1989).Kedilerde yapılan bir çalışmada malignant lenfomatöz hepatobilier hastalıklı kedilerin hayatta kalma süreleri 0,1 ay (median uzunluk) olarak bildirilmiştir.Metastazın miktarı ve derecesi her vakada rezeksiyonu güçleştirebilir. Bening tümörler alındıktan sonra iyileşme oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir.Başka bir çalışmada 4 hepatobilier kistadenomalı kedide hayatta kalma 12ay ile 44 ay arasında tespit edilmiştir(Trout ve ark.,1995).Genel olarak iyileşmenin nadiren görüldüğünü ancak hepatobilier karsinomalı köpeklerin cerrahi sonrası bir yıl veya daha fazla yaşayabildikleri söylenebilir.
SONUÇ:
Ülkemiz Veteriner Hekimleri’nin hizmetine sunduğumuz bu derlemede karaciğer hastalıkları ve bu hastalıkların sağaltım yöntemleri ile ilgili bilgiler aktarmaya çalıştık. Umarız karaciğer cerrahisinin önemi ve de uygulamaların detayları anlaşılabilmiştir.
hayvansagligi.org - hayvan sağlığı hakkında tüm bilgiler...